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【恵比寿｜欠損を放置して噛み合わせが崩れた症例】挺出した歯を抜かず、根管治療・歯周治療・補綴で咬合平面を再建
「奥歯を抜いたまま、何年もそのままにしている」
「反対側の歯が伸びてきた気がする」
「インプラントを入れたいと言ったら、スペースがないと言われた」
このような状態は、単純な「欠損部にインプラントを1本入れる治療」では済まないことがあります。
今回ご紹介する患者さんも、一見すると、
「下顎の欠損部にインプラントを入れればよい症例」
に見えるかもしれません。
しかし、口腔内全体を診査すると、実際にはもっと複雑な問題が重なっていました。
長期間にわたり下顎臼歯部の欠損を放置していたことで、対合する上顎の歯が大きく挺出。
さらに、その歯には、
歯肉退縮 ＋ 歯周組織の問題 ＋ 根尖病変 ＋ 疼痛
まで認めました。
そして下顎欠損部にはインプラントによる補綴が必要ですが、対合歯が挺出しているため、インプラントの上部構造を適切に作るためのクリアランスが不足していました。
この症例の難しさはここにあります。
単に「痛い歯を根管治療する」。
単に「下にインプラントを入れる」。
それだけでは、全体として治療が成立しません。
欠損を長期間放置すると、反対側の歯が挺出することがあります
歯を失ったまま長期間放置すると、そのスペースに向かって隣の歯が傾斜したり、対合する歯が挺出したりすることがあります。
今回の患者さんでは、下顎臼歯部の欠損を長期間放置していたため、対合する上顎臼歯が大きく挺出していました。
その結果、上下の歯の位置関係、つまり咬合平面が乱れた状態になっています。
問題は「歯が伸びた」ことだけではありません
挺出した歯には、さらに複数の問題が重なっていました。
1．歯肉退縮
歯肉が下がり、歯根面が露出しています。
2．歯周組織の問題
歯を支える歯周組織についても評価が必要な状態でした。
3．根尖病変
根尖部には病変を認め、歯内療法的な問題も存在していました。
4．疼痛
患者さん自身も痛みを感じており、これが来院の主訴の一つでした。
つまりこの1本に、
位置の問題 ＋ Endo（歯内療法）の問題 ＋ Perio（歯周組織）の問題 ＋ Prosthesis（補綴）の問題
が同時に存在していたことになります。
さらに、下顎にはインプラントを入れるスペースがない
今回の治療では、下顎の欠損部をそのままにするわけにはいきません。
欠損部にはインプラントによる補綴を計画しました。
ところが、対合する上顎臼歯が大きく挺出しているため、インプラントの上部構造を製作するための適切なクリアランスが不足しています。
インプラント体を骨の中に埋入すること自体はできたとしても、その上に適切な形態・厚みを持つ歯を作れなければ、治療全体として成立しません。
つまり、
「骨があるからインプラントを入れられる」
だけでは不十分なのです。
実は、インプラントだけを見て治療を始めると難しい症例です
下顎欠損部だけを見ると、
「ここにインプラントを入れましょう」
となりやすい症例かもしれません。
しかし、インプラントを埋入してから、
「上の歯が挺出していて、被せ物を作るスペースがない」
と気づいても、治療は簡単ではありません。
インプラント治療では、
欠損部だけではなく、対合歯と咬合平面まで含めて診断すること
が重要です。
局所だけを考えるなら「挺出した歯を矯正的に圧下する」という方法もある
挺出した歯だけに注目すれば、矯正治療によってその歯を圧下し、下顎インプラントの補綴スペースを作る方法も考えられます。
しかし今回の歯には、位置の問題だけではありません。
根尖病変がある。
歯周組織にも問題がある。
歯肉退縮もある。
疼痛もある。
その状態の歯に対して、
Endo ＋ Perio ＋ 矯正的圧下
をすべて行うとなると、治療期間も長くなり、患者さんの負担も大きくなります。
理論上できる治療と、患者さんにとって現実的に良い治療は、必ずしも同じではありません。
では、抜歯してインプラントにするのか？
もう一つの考え方は、
「上顎の問題のある歯も抜歯してインプラントにする」
ことです。
確かに治療計画として成立する場合はあります。
しかし今回の歯は、診査の結果、
適切な治療を行えば保存を検討できる状態
でした。
インプラントは非常に有用な治療ですが、
治療を簡単にするためだけに、保存できる可能性のある天然歯まで抜歯する必要があるのか
は慎重に考える必要があります。
そこで「1本の歯」ではなく「咬合平面」から治療を考えました
ここが今回の症例で最も重要なところです。
私たちは、
「挺出した1本をどうするか」
だけではなく、
「口腔内全体の咬合平面をどう整えるか」
から治療を考えました。
局所的な問題として解決しようとすると、
矯正的圧下をするか 抜歯するか
という選択になりやすい。
しかし全顎的に診断すると、別の解決方法を検討できる場合があります。
STEP1｜疼痛と根尖病変に対する精密根管治療
まず、疼痛と根尖病変に対して歯内療法を行いました。
根管内の感染を可能な限りコントロールし、根尖周囲組織が治癒できる環境を整えます。
当院では必要に応じて、
- マイクロスコープ
- ラバーダム防湿
- 根管洗浄
- 根管形成
- 根管充填
などを行います。
この段階ではまだ、
「根管治療が終わったから、この歯の治療は終了」
ではありません。
STEP2｜歯周組織を評価し、Perioの問題を解決する
今回の歯には、歯肉退縮を含め歯周組織の問題も存在していました。
そこでEndoだけではなく、歯周組織についても診査し、必要な治療を行います。
根管治療がうまくいっても、その歯を支える歯周組織が不安定であれば長期的に機能させることは難しくなります。
反対に、歯周組織だけを治療しても根管由来の問題が残っていれば十分ではありません。
EndoとPerioを別々の治療として考えない。
今回のような症例では非常に重要です。
STEP3｜全顎的に咬合平面を是正
そして今回の治療のポイントとなったのが、咬合平面の是正です。
挺出した歯1本だけを無理に元の位置へ戻すのではなく、口腔内全体を見ながら咬合を再構築しました。
これによって、
保存した上顎臼歯を最終補綴できる環境
と、
下顎欠損部のインプラントに必要な補綴スペース
の両方を確保していきます。
なぜ「削ってスペースを作る」だけではダメなのか？
挺出した歯を削れば、物理的には下顎のスペースを作れる場合があります。
しかし、削除量が大きくなれば歯髄や残存歯質への影響を考える必要があります。
今回の歯はすでに歯内療法が必要な状態でしたが、それでも、
どこまで削るか どの位置に咬合面を設定するか 最終補綴に必要な厚みをどう確保するか
を全体から逆算して決める必要があります。
単純に「インプラントのスペースが欲しいから上の歯を削る」のではありません。
STEP4｜補綴治療で新しい咬合平面を完成させる
咬合平面を整えた後、その位置を最終的な補綴物へ反映します。
ここで重要になるのが、Prosthesis（補綴）です。
補綴物は単に削った歯を覆うためのものではありません。
今回の症例では、
新しい咬合平面を決定し、上下の歯が適切に機能するための治療
という役割があります。
プロビジョナルレストレーションなどを利用しながら、
- 咬合高径
- 咬合接触
- 咬合平面
- 補綴スペース
- 清掃性
- 歯周組織
などを確認して最終補綴へ移行します。
STEP5｜下顎欠損部にインプラント治療
咬合平面と補綴スペースを整えたうえで、下顎欠損部のインプラント治療を行います。
ここでようやく、
「欠損部にインプラントを入れる」
という治療が、口腔内全体の中で成立します。
インプラントは単独で存在するものではありません。
上には対合歯があります。
前後には天然歯があります。
そして咬合という力が加わります。
だからこそ、
インプラントを入れる前に、そのインプラントが最終的にどのような歯になるのかまで考えておく
ことが重要です。
治療後｜抜歯せずにEndo・Perio・補綴・インプラントを成立させる
今回の症例では、
疼痛・根尖病変 ↓ 精密根管治療
歯肉退縮・歯周組織 ↓ 歯周治療
対合歯の挺出・咬合平面の乱れ ↓ 全顎的な咬合平面の是正
下顎の欠損 ↓ インプラント
最終的な歯の形態と機能 ↓ 補綴治療
というように、一つひとつの問題を整理して治療しました。
この症例で本当に難しかったのは、特殊な手術ではありません
この症例では、何か一つ非常に珍しい治療法を使ったわけではありません。
根管治療。
歯周治療。
補綴治療。
インプラント。
いずれも歯科治療では一般的に行われている治療です。
しかし、
それぞれをどの順番で、どの位置をゴールとして行うのか。
ここが重要でした。
もし欠損部だけを見て、
「インプラントを入れましょう」
と治療を開始していたら、対合歯の挺出による補綴スペースの問題が残ります。
挺出歯だけを見て、
「矯正で圧下しましょう」
と考えれば、Endo・Perioを抱えた歯にさらに長期間の治療が必要になります。
逆に、
「面倒なので抜いてインプラントにしましょう」
とすれば、保存できる可能性のある天然歯を失うことになります。
局所では難しい。でも全体から見ると解決方法が見えてくることがある
今回の症例を一言で表すなら、
「1本ずつ治療したのではなく、全体を治療したから1本を残せた症例」
だと思います。
歯科治療では、
Endo Perio Ortho Implant Prosthesis
と分野を分けて考えることがあります。
もちろん、それぞれの専門性は非常に重要です。
しかし実際の患者さんの口腔内では、それらの問題がきれいに分かれて存在しているわけではありません。
今回のように、
欠損 ＋ 挺出 ＋ 根尖病変 ＋ 歯肉退縮 ＋ 疼痛 ＋ 補綴スペース不足
がすべて一人の患者さんの中に存在することがあります。
だからこそ必要なのが、
「どの治療をするか」より先に、「全体をどう治すか」を決めること
です。
派手ではない。でも、こういう症例に治療設計の差が出ます
患者さんから見ると、
「根管治療をした」
「被せ物を入れた」
「インプラントを入れた」
という治療に見えるかもしれません。
しかし、私たち歯科医師から見ると、この症例の価値はそこではありません。
抜歯せず、無理な局所矯正だけにも頼らず、Endo・Perio・咬合・補綴・インプラントを一つのゴールに向けて組み立てたこと。
一つひとつは地味な治療です。
しかし、その一つでも成立しなければ、最終的な治療全体が成立しません。
私たちは、こうした症例にこそ診断と治療設計の重要性が表れると考えています。
欠損を長期間放置している方へ
歯を1本失っても、すぐには困らないことがあります。
「反対側で噛めるから」
「痛くないから」
と、そのまま何年も過ごしてしまう方も少なくありません。
しかし欠損を長期間放置すると、
- 対合歯の挺出
- 隣在歯の傾斜
- 咬合平面の乱れ
- 補綴スペースの減少
などが生じ、後から治療しようとしたときに、単純な1本のインプラントでは解決できなくなる場合があります。
欠損部だけを見るのではなく、できるだけ早い段階で口腔内全体を診査することをおすすめします。
よくある質問
歯が抜けたまま放置すると、反対側の歯は伸びますか？
対合する歯がない状態が続くと、対合歯が欠損側へ挺出することがあります。
程度には個人差があります。
挺出した歯は矯正で戻せますか？
矯正的圧下を検討できる場合があります。
ただし、歯周組織、根尖病変、残存歯質、治療期間なども含めて適応を判断します。
インプラントを入れるスペースがなくても治療できますか？
症例によります。
矯正、咬合平面の是正、補綴治療などを組み合わせてスペースを確保できる場合があります。
問題のある上の歯を抜いて、上下ともインプラントにした方が早くないですか？
それが合理的な症例もあります。
一方、保存可能性のある天然歯であれば、治療期間・予後・侵襲・費用などを比較して保存を検討する価値があります。
どの治療を先にするのですか？
症例によって異なります。
今回のようなケースでは、感染や疼痛への対応、歯周組織、咬合、最終補綴位置などを整理し、最終的なゴールから逆算して治療順序を決めることが重要です。
恵比寿で「欠損を長く放置してしまった」方へ
今回の症例でお伝えしたいのは、
「難しい歯を残しました」
ということだけではありません。
そして、
「インプラントが上手です」
ということだけでもありません。
この症例の本質は、
下顎の欠損部にインプラントを入れる前に、なぜそのままでは治療が成立しないのかを診断できたこと。
そして、
Endo・Perio・咬合・補綴・インプラントを一つの治療計画として組み立てたこと
にあります。
U デンタルオフィス恵比寿では、欠損部だけ、痛い歯だけ、インプラントを入れる場所だけを見るのではなく、
「最終的に口腔内全体をどのような状態にするのか」
から逆算して治療を考えます。
局所だけを見ると難しい症例でも、
全体を見ることで、天然歯を残しながら解決できる方法が見つかることがあります。
今回の症例は、そのことをよく表している症例です。
関連ページ
インプラント治療
精密根管治療
矯正治療
クラック・Endo-Perio病変に対する保存治療
この記事の監修
U デンタルオフィス恵比寿 歯科医師 生野 誠
2014年 九州歯科大学卒業。
慶應義塾大学医学部 歯科・口腔外科学教室にて研修。
日本口腔外科学会 認定医。
精密根管治療、歯周外科、矯正治療、インプラント、補綴治療を組み合わせ、局所だけではなく、咬合・欠損を含めた口腔内全体から治療計画を立案することを重視しています。
参考文献
- Craddock HL, Youngson CC. Eruptive tooth movement—the current state of knowledge. Br Dent J.2004;197(7):385-391.
- Craddock HL, Youngson CC, Manogue M, Blance A. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 1: a study of clinical parameters associated with the extent and type of supraeruption in unopposed posterior teeth. J Prosthodont. 2007;16(6):485-494.
- Duncan HF, Kirkevang LL, Peters OA, et al. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J. 2023;56 Suppl 3:238-295.
- Sanz M, Herrera D, Kebschull M, et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020;47 Suppl 22:4-60.
03-6456-3222 
03-5951-6020 
